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GLP-1 Support
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AVALIAÇÃO GRATUITA
Farmácia/Clínica de atendimento (Resposta não obrigatória):
Nome Competo:
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CPF:
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Email
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Whatsapp
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Data de Nascimento:
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Dia
Mês
Ano
Endereço de várias linhas
País/região
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Endereço
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Cidade
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Código postal (CEP)
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Marque as opções:
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Estou grávida ou amamentando.
Tenho histórico de pancreatite.
Tenho insuficiência renal ou hepática grave.
Tenho histórico pessoal ou familiar de câncer de tireoide.
Possuo síndrome MEN2 (neoplasia endócrina múltipla tipo 2).
Sou diabético(a) tipo 1.
Tenho distúrbios psiquiátricos graves não controlados.
Nenhuma das opções acima.
Qual seu peso?
*
Quantos kg quer perder?
*
Qual sua altura?
*
Múltipla escolha
Fui informado(a) de que o protocolo utiliza a substância tirzepatida manipulada.
Entendo que o tratamento será iniciado com acompanhamento médico obrigatório.
Estou ciente de que o tratamento tem objetivo de controle de peso e que os resultados podem variar entre indivíduos.
Estou ciente de que caso eu opte em não fechar o protocolo pagarei apenas o valor de R$ 99,00 referente a consulta se realizada.
Autorizo o uso dos meus dados pessoais conforme a LGPD.
Estou ciente e li todos pontos acima e declaro que todas informações neste formulário são verdadeiras.
Assinatura
Modo Desenho selecionado. Desenhar requer um mouse ou touchpad. Para acessibilidade do teclado, selecione Digitação ou Upload.
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